Pracownia Reprograficzna BUW
ul. Dobra 56/66, 00-312 Warszawa
tel.: (+48) 22 55-25-400
e-mail: reprobuw@uw.edu.pl
Warszawa, dn.:____-____-20___

A. Dane Zamawiającego (proszę wypełnić wszystkie pola)

___________________________________________
Imię i nazwisko

___________________________________________
Adres

___________________________________________

___________________________________________
Telefon kontaktowy

___________________________________________
Adres e-mail

B. Dane bibliograficzne zamawianych materiałów
Autor	Tytuł	sygnatura	rok / numer / strony / uwagi	

				

				
				
C. Rodzaj usługi (właściwe zaznaczyć)
1.	Sposób reprodukcji	Skanowanie	lub	Odbitka kserograficzna	
2.	Format	JPEG	TIFF		A4	A3	
		
3.	Jakość	czarno-biały	skala szarości	kolor	
4.	Liczba stron	1 strona na skan/kopię	2 strony na skan/kopię	
		
5.	Sposób płatności	przelew - przedpłata	nota wewnętrzna*	voucher IFLA	
6.	Faktura VAT	TAK*	NIE	
7.	Sposób odbioru	transfer sieciowy lub e-mail	wysyłka pocztowa	
	
8.	Uwagi do zamówienia		
		
9.	Uwagi BUW		
* Konieczne jest wypełnienie dodatkowego formularza.

D. Informacje prawne i zgody
Termin wykonania usługi prosimy uzgodnić z pracownią (standardowy czas realizacji – do 2 tygodni), realizacja zamówienia rozpoczyna się po otrzymaniu prawidłowo wypełnionego formularza zamówienia oraz po uiszczeniu opłaty.
Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie nie bierze odpowiedzialności ze naruszenia prawa autorskiego dokonane przez Zamawiającego. Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie nie udziela zezwoleń na publikację oraz nie odpowiada za dalsze wykorzystanie materiałów reprodukowanych ze zbiorów BUW, a podlegających ochronie Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r. (Dz. U. 1994 nr 24 poz. 83). 
E. Zostałem poinformowany, że:
1.	Administratorem moich danych osobowych jest Uniwersytet Warszawski, reprezentowany przez Rektora z siedzibą przy ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, 00-927 Warszawa.
2.	Administrator danych osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych nadzorującego prawidłowość przetwarzania danych osobowych, z którym można skontaktować się za pośrednictwem adresu e-mail: iod@adm.uw.edu.pl.
3.	Dane osobowe podane w formularzu będą przetwarzane w celu realizacji usług reprograficznych, w szczególności:
•	ustalenia szczegółów realizacji zamówienia;
•	realizacji płatności za zamówienie;
•	realizacji wysyłki zamówienia.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane do momentu zakończenia realizacji usługi reprograficznej.
5.	Dane przetwarzane są zgodnie z Polityką Prywatności.
6.	Podanie danych jest dobrowolne, jednak konieczne do realizacji celów, do których zostały zebrane.
F. Oświadczam, że (właściwe zaznaczyć, wstawiając znak X w odpowiednim polu):
1.	[ ] TAK [ ] NIE Zapoznałam (-em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.
2.	[ ] TAK [ ] NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji usługi reprograficznej.
3.	[ ] TAK [ ] NIE Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
4.	[ ] TAK [ ] NIE Zapoznałam (-em) się z Wykazem opłat Biblioteki Uniwersyteckiej w Warszawie i zobowiązuję się do uiszczenia ustalonej należności.
podpis Zamawiającego:

_________________________________

G. Rozliczenie (wypełnia Pracownia Reprograficzna)	
Ilościowe:		Finansowe:	

			
Data:		Suma:	
Podpis wykonawcy:			
			
H. Pokwitowanie odbioru			
Data:		Podpis: