Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie
ul. Dobra 56/66, 00-312 Warszawa
tel.: (+48) 22 55-25-400
e-mail: reprobuw@uw.edu.pl
Warszawa, dn.:____-____-20___

A. Dane Zamawiającego (proszę wypełnić wszystkie pola)

___________________________________________
Imię i nazwisko

___________________________________________
Numer karty bibliotecznej / ELS / ELD / ELP

___________________________________________
Telefon

___________________________________________
Adres e-mail

B. Dane bibliograficzne zamawianych materiałów. Prosimy o podanie kompletu danych. Przyspieszy to realizację zamówienia. Uwaga, jedna osoba może zamówić do 50 stron.
Autor	Tytuł książki /
 tytuł czasopisma i artykułu / 
tytuł monografii i rozdziału	Klasyfikacja WD / sygnatura	rok / numer / strony / uwagi	

				

				
				
C. Informacje ogólne
Usługa zostanie zrealizowana w najszybszym możliwym terminie. Zastrzegamy sobie prawo do odsyłania zamówień zawierających niepełne lub błędne dane osobowe i bibliograficzne. Zamawiający zostaną poproszeni o ich weryfikację.
Prawo do zamówienia bezpłatnych skanów mają tylko studenci i pracownicy Uniwersytetu Warszawskiego posiadający kartę biblioteczną BUW.
Prosimy o przemyślane zamówienia. Osoby przebywające w Warszawie zapraszamy do wypożyczania książek na miejscu w BUW.
Skanowanie jest realizowane do czarno-białych plików TIFF lub pliku PDF, w rozdzielczości od 300 do 400 dpi.
D. Informacje prawne i zgody
Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie nie bierze odpowiedzialności ze naruszenia prawa autorskiego dokonane przez Zamawiającego. Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie nie udziela zezwoleń na publikację oraz nie odpowiada za dalsze wykorzystanie materiałów reprodukowanych ze zbiorów BUW, a podlegających ochronie Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r. (Dz. U. 1994 nr 24 poz. 83). 

Do realizacji usługi niezbędne jest wyrażenie zgody na przetwarzanie Państwa danych osobowych:
E. Zostałem poinformowany / zostałam poinformowana, że:
1.	Administratorem moich danych osobowych jest Uniwersytet Warszawski, reprezentowany przez Rektora z siedzibą przy ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, 00-927 Warszawa.
2.	Administrator danych osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych nadzorującego prawidłowość przetwarzania danych osobowych, z którym można skontaktować się za pośrednictwem adresu e-mail: iod@adm.uw.edu.pl.
3.	Dane osobowe podane w formularzu będą przetwarzane w celu realizacji usług reprograficznych, w szczególności:
•	ustalenia szczegółów realizacji zamówienia;
•	realizacji wysyłki zamówienia.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane do momentu zakończenia realizacji usługi reprograficznej.
5.	Dane przetwarzane są zgodnie z Polityką Prywatności.
6.	Podanie danych jest dobrowolne, jednak konieczne do realizacji celów, do których zostały zebrane.

F. Oświadczam, że (właściwe zaznaczyć, wstawiając znak X w odpowiednim polu):
1.	[ ] TAK [ ] NIE Zapoznałam (-em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.
2.	[ ] TAK [ ] NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji usługi reprograficznej.
3.	[ ] TAK [ ] NIE Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.

Podpis Zamawiającego:

_________________________________

G. Rozliczenie (wypełnia Pracownia Reprograficzna)	
Ilościowe:		

		
Data:		
Podpis wykonawcy: